他覺式驗光 -視網膜檢影鏡 Retinoscopy 詳細教學

1.儀器介紹

檢影鏡是能發出條光，透過套筒的上下改變收束、平行、發散光，並且可以旋轉光條方向，照向受測者視網膜，再透過檢影鏡的窺孔觀察受測者視網膜的反射光，藉此了解受測者眼睛的屈光狀態。

衍伸而出的就是視網膜鏡檢查法(Retinoscopy)，也稱檢影法(Skiascopy)  是最常用的他覺式屈光檢查法，此法是用檢影鏡來觀察眼底反光的順動和逆動，來客觀測量眼屈光狀態的一種方法。它是一種較準確的客觀測量屈光不正的方法，檢查結果可作為自覺式驗光的起始度數，熟練使用在自覺式驗光檢查有困難的時候(兒童、老人表達能力不佳、弱視、白內障..等)，甚至可以直接當作最終驗光處方。

Retinoscopy

2.儀器原理

檢影鏡鏡身內部有一發出條狀光的燈源，燈源上方有一凸透鏡，當上下移動套筒可改變凸透鏡離光源的距離，藉此產生收束光、平行光、發散光，當旋轉套筒可使條狀光燈源旋轉，藉此旋轉光條角度。光條往上照射經過上方反射鏡，改變光條方向往前方照射。光條往前方照向受測者視網膜，而視網膜反射回來的光線再經過檢影鏡之窺孔被檢查者觀察。

※套筒在下方時為發散光，套筒在上方時為收束光，可將光條照射牆壁遠近觀察光條變化做確認。

此檢查根據透鏡的共軛焦點理論來確定受測眼遠點位置。最常見為靜態檢影鏡(Static Retinoscopy)：檢查者在固定工作距離下，使用檢影鏡發出光源投射至檢查者眼底，觀察眼底反射光，調整受測者眼前的透鏡屈光度，使受測者瞳孔反射光達到中和點，此時代表受測者的眼底與檢影鏡之光源互為共軛焦點。最後將受測者眼前之屈光度，扣除工作距離所產生的屈光度(50CM為+2.00D，66.7CM為+1.50D)，以模擬為六公尺以外之遠點，所得屈光度即為受測者遠點之屈光度。

(詳細原理可參考《中華民國眼科醫學會雜誌》 43卷2期 (2004/06) Pp. 77-81)

3.儀器操作方式 – 靜態檢影鏡(Static Retinoscopy)

• 儀器設備：

1. 條光式檢影鏡。
2. 綜合驗光儀、試片組、板鏡、遠方視標。
3. 注視視標：遠用視標，投影20/400最大E字視標加上紅綠色片，或遠方能讓受測者能辨別的注視點。

• 設定(以綜合驗光儀為例)

1. 暗室(一般來說都是暗室，方便觀察反射光)。
2. 以酒精消毒綜合驗光儀，擦拭受測者會接觸到的部位。
3. 受測者兩眼打開，拿掉所有矯正度數，遠視眼要加入更多正度數，雙眼務必都要處於霧視放鬆的狀態。
4. 調整檢查者高度，需與受測者同高度。
5. 請受測者”穩定注視前方紅綠E字視標”，告知檢查過程中將會用條光照射眼睛，請不要看光也不要看檢查者，要穩定注視前方視標，若視標被遮住一半以上要告知檢查者。
6. 右手持檢影靜，用右眼檢查受測者右眼；左手持檢影鏡，用左眼檢查受測者左眼，避免遮擋患者視線。
7. 檢查者用習慣之工作距離，實行靜態檢影鏡檢查(50CM、66.7CM)，檢查過程中根據手法不同靈活運用工作距離、發散、平行光/收束光來確認散光與是否達到中和。

※不同於眼底鏡，檢影鏡檢查時，測量者的屈光狀態不太會影響檢查結果，但你要能清楚看到反射光。

檢查步驟：

• 請受測者注視視標，開始檢查右眼。
• 使用發散光於基本0、45、90、135度，四個不同軸向來回掃描受測者眼底，確認反射光之狀態是否為單純球面度數或有散光度數並且中和。

A.球面狀況：

以四個軸向來回掃描眼底，若反射光無明顯之”破裂、歪斜、寬度不一”的狀況，表示為單純球面的屈光度。

1.光條為發散光時，反射光與光條向同方向移動稱之為「順動」使用正度數中和；而反射光與光條向反方向移動稱之為「逆動」使用負度數中和。(口訣：順加逆減。使用收束光則相反：順減逆加)

2.使用綜合驗光儀之球面鏡片轉盤加入度數，使瞳孔反射光達到飽滿、速度快、亮度亮，無明顯動態(順逆動)，即達到「中和狀態」

△觀察重點：透過瞳孔反射光之亮度、速度、寬度，確認該主徑線之屈光度數。
離中和點遠：亮度→暗，速度→慢，寬度→窄。
離中和點近：亮度→亮，速度→快，寬度→寬。

檢影鏡光條動態示意圖a

※在受測者瞳孔比較大時，有時候會觀察到瞳孔周圍反射光與中央反射光不同步的情況(剪刀型反光)，這時候請專注注意”中央反射光”的動態做中和。 又或者受測者角膜屈光有狀況(圓錐..等) 會出現非常特別的反射狀態，此時只有四個字『盡力而為』

B.散光狀況：

四個軸向來回掃描眼底，若有發現光條”破裂、歪斜、寬度不一”的狀況，則表示為有散光的狀態，該眼有兩條互為垂直的強弱主徑度。(不規則散光則不會垂直)

• 1. 旋轉光條，使光條平行於破裂、歪斜的反射光，確認一條屈光主徑線，此時再將光條旋轉90度，觀察反射光應與光條也是平行，確認第二條主徑度。
  2. 來回掃描兩條主徑度，運用a.球面矯正之技巧，先找出最小負度數或最大正度數之主徑度，運用球面度數加至「中和狀態」此乃受測眼之球面度數。
  3. 此時旋轉光條90度，確認另一條主徑度為「逆動」，將綜合驗光儀之散光軸方向平行對齊光條方向，慢慢加入散光負柱面鏡中和散光主徑度之逆動，達到「中和狀態」此乃受測眼之散光軸度與度數。
  4. 若旋轉光條90度，另一條主徑度為「順動」，則運用球面度數將此主徑度加至「中和狀態」再旋轉光條90度，確認另一條主徑度為「逆動」再運用散光負柱面鏡，加至「中和狀態」
  5. 球面&散光中和完畢，可360度來回掃描，此時每個軸向之反射光應皆為中和狀態(反射光達到飽滿、速度快、亮度亮，無明顯動態)

檢影鏡散光動態示意圖

• 確認右眼中和完成後，以步驟2中和左眼近視與散光之屈光度。
  ※左眼中和完成後，再次移向右眼確認屈光狀態，必要時再次調整近視與散光度數。
• 將檢影數值，轉換為遠點屈光度數。
  雙眼中和完成代表受測者的眼底與檢影鏡之光源互為共軛焦點。最後將受測者雙眼檢影數值，扣除工作距離所產生的屈光度(50CM為+2.00D，66.7CM為+1.50D)，所得屈光度即為受測者遠點之屈光度。
• 檢查結束，接著開始自覺式驗光檢查。

4.儀器應用範圍

檢影鏡檢查是他覺式驗光中很重要的檢查方式，在自覺式驗光前都可以施作，所得屈光度可做為自覺式驗光的起始值，在無法施行自覺式驗光時可作為最終驗光處方。

在他覺式驗光中，檢影鏡檢查常常與電腦驗光機(Autorefractor)做比較，電腦驗光機的調節力介入非常的大，且往往還會受到病患配合度或眼睛生理狀況(白內障、乾眼症…)等影響，其精準度與熟練使用檢影鏡的驗光師相比，檢影鏡的精準度遠超過電腦驗光機。

電腦驗光機的精準度，常會因受測者的檢查姿勢、專注度、注視位置、調節力、白內障、弱視..等影響，因此所得的數據通常都是作為”參考”使用。

延伸閱讀：電腦驗光準嗎? VS 散瞳驗光準嗎?

5.結語

檢影鏡檢查不同於電腦驗光機，雖然檢查的最終都是得到受測者遠點的屈光度數，但在檢查過程中，檢查者可以透過受測者的眼底反射光很直接的”觀察”到受測者眼睛的”屈光狀態、健康狀態、專注狀態”得到需多細膩且直接得訊息，可以大大幫助到接下來的驗光檢查過程。

經驗夠豐富甚至可看出如：白內障情況、弱視、不規則散光、角膜疤痕、調節敏感度..。這些都是電腦驗光機無法提供的訊息。

檢影鏡檢查還有一個非常大的優勢，它的應變的靈活度非常大，只需要有檢影鏡加上板鏡甚至不需要試鏡架、視標，在任何一個空間都可以驗光，居家看診、義診、臥病在床行動不便、嬰兒幼兒都可以做檢查。

6.近視雷射驗光教學之應用

根據我的經驗，自覺式驗光BCVA後，試鏡架的狀態下使用檢影鏡，放入工作度數後，若直接觀察到”中和”狀態，那可以幾乎100%篤定這個驗光結果是最精準的，用此度數來做屈光雷射的最終處方可以說是最佳的選擇。 (醫師若不放心，通常+0.25~0.50 minus，無其他意外的話，都還是可以達到術後98% 1.0以上視力！)

若當下不是”中和”，看到順動或逆動，我通常都會在試鏡架狀態下在微調至中和狀態，然後直接請患者比VA，若依然達到1.0以上，就以中和狀態的度數為最終度數。

♦ 最魔王的狀態 就是，自覺式驗光後，試鏡架狀態下為”順動過矯”，你放入Plus鏡片，患者VA下降(但是中和狀態)，此狀況通常是患者長期戴過矯眼鏡、重度3C或近距離工作者，調節力無法完全放鬆，通常建議今日度數記錄下來，擇日再複驗一次度數。
若還是無法放鬆，我會請患者更換正確度數(較原本低的度數)鏡片，搭配短效散瞳劑，配戴較放鬆的眼鏡一個月後再來複驗重測，觀察調節力是否放鬆，患者眼睛肌肉的彈性是否恢復，最後再決定最後驗光度數，謹慎處理！